Professionals

Overzicht van de literatuur

Definitie

Opzettelijk zelfverwondend gedrag (ZVG), zoals krassen, branden en snijden, wordt gedefinieerd als “sociaal onaanvaardbaar gedrag waarbij een persoon zichzelf opzettelijk en op een directe manier fysiek letsel toebrengt zonder de intentie zichzelf van het leven te benemen” (Claes, 2004, p.223). Met deze bepaling worden andere types van gedragingen die een element van zelfbeschadiging inhouden uitgesloten. Zo worden indirecte vormen van zelfbeschadiging, zoals bijvoorbeeld middelenmisbruik en eetstoornissen, onderscheiden van ZVG. 

ZVG wordt verder ook onderscheiden van suïcide(pogingen), en dit op verschillende vlakken (bijvoorbeeld op vlak van intentie, methode, lethaliteit, functie, …). ZVG en suïcidepogingen worden aanschouwd als verschillende gedragsvormen, maar zijn toch niet geheel onafhankelijk (bv. Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Richardson & Prinstein, 2006). Zo hebben jongeren welke zichzelf verwonden significant 3 keer meer kans op het ontwikkelen van suïcide-gedachten/-ideaties, en het ondernemen van een suïcide(-poging) (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Muehlenkamp et al., 2009; Whitlock et al. 2013; Zetterqvist et al., 2013). Onderzoek toont aan dat het aantal gebruikte methoden om zichzelf opzettelijk te verwonden samenhangt met het risico voor suïcide (Turner, Layden, Butler, Chapman, 2013). De verwonding door opzettelijke zelfverwonding zorgt voor een gewenning aan meerdere vormen van pijn waardoor de drempel om ernstig suïcidaal gedrag te stellen wordt verlaagd (Joiner, 2005). Onderzoek toont met name aan dat 50 % tot 75% van de individuen die zichzelf opzettelijk verwonden ooit een zelfmoordpoging ondernemen (Nock, 2009). Belangrijk om in het achterhoofd te houden: Soms wordt opzettelijk zelfverwondend gedrag ook wel gesteld als alternatief voor en het vermijden van suïcide (Claes & Vandereycken 2007b).

Voorkomen

Wanneer er gekeken wordt naar de prevalentie van ZVG in België, botsen we op enkele verontrustende cijfers. Bij adolescenten, opgenomen in een psychiatrische kliniek, ligt het percentage ZVG tussen de 40 en 80%. Bij niet-klinische populaties van jongeren wordt de gemiddelde life time prevalentie van 18% gevonden (Baetens et al., 2011; Muehlenkamp et al., 2008).

Onderzoeken in klinische populaties rapporteren consistent geslachtsverschillen in prevalentie van opzettelijk zelfverwondend gedrag: meisjes rapporteren daar 4 keer meer opzettelijk zelfverwondend gedrag dan jongens. Resultaten in niet-klinische populaties zijn echter minder eenduidig op vlak van geslachtsverschillen: Hoewel er studies zijn die concluderen dat ZVG frequenter voorkomt bij meisjes dan bij jongens (Laye-Gindhu & Schonert-Reichl, 2005; Nixon, Cloutier & Jansson, 2008;), wordt in de meeste onderzoeken geen significant geslachtsverschil in prevalentie teruggevonden (Baetens, Claes, Willem, Muehlenkamp & Bijttebier, 2011; Claes, Luyckx & Bijttebier, 2014; Hilt et al., 2008; Muehlenkamp, Williams, Gutierrez & Claes, 2009). Wel zien we een duidelijk geslachtsverschil wat betreft bepaalde ZVG-kenmerken. Zo rapporteren meisjes/vrouwen vaker een jongere aanvangsleeftijd, ernstigere verwondingen, en wordt er meer heterogeniteit wat betreft frequentie en switching tussen zelfbeschadigende gedragingen opgetekend (Andover et al., 2010; Whitlock et al., 2010). Mannen daarentegen rapporteren een groter controlegevoel over hun zelfverwonding dan vrouwen. Ook wordt er een consistent geslachtsverschil gevonden op vlak van methode: de meest gerapporteerde methode voor vrouwen was snijden en krassen, voor mannen zichzelf slaan (Baetens et al., 2011; Barrocas et al., 2012; Whitlock et al., 2010).
Het risico op het stellen van zelfverwondend gedrag is het hoogst tijdens de adolescentiejaren (Favazza & Conterio, 1988; Hjelmeland & Groholt, 2005; Llyod-Richardson et al., 2007). De startleeftijd van opzettelijk zelfverwondend gedrag vertoont een bi-modale piek, waarbij de kans op het starten met opzettelijk zelfverwondend gedrag het grootst is op 13 à 14 jarige leeftijd en op 18-19 jarige leeftijd (Plener et al., 2015).  Onderzoek toont aan de aanvang van ZVG in de kindertijd (rond de leeftijd van 10 jaar) eerder uitzonderlijk is (1 à 2% van de kinderen) (Barrocas, Hankin, Young & Abela, 2012; Nock & Prinstein, 2004), en vaak gerelateerd is aan ernstig trauma.

Jongeren verwonden zich om verschillende redenen: het omgaan met emotionele overspoeling, het ontladen van spanning, zelfbestraffing, het verminderen van negatieve gevoelens, als teken van macht en controle, het verdrijven van eenzaamheid, enzovoort. De functies van ZVG zijn heel uiteenlopend en complex. Dit gedrag wordt niet door één maar door meerdere psychologische toestanden of gedachten uitgelokt of bekrachtigd, er bestaat intra-individuele variabiliteit in de functies van ZVG (Prinstein, Guerry, Browne & Rancourt, 2009). Zelfverwonding kan verschillende functies tegelijk hebben, welke kunnen variëren over methode/tijd.

Nock en Prinstein (2004; 2005) stellen een viervelden classificatie model voor om functies van opzettelijke zelfverwonding te categoriseren. De verschillende functies kunnen worden gesitueerd op twee dimensies (bekrachtiging en beweegredenen) en twee valenties (positief en negatief). In onderzoek van Nock & Prinstein (2004 en 2005) rapporteren jongeren voornamelijk reguleren van hun emoties (automatische bekrachtiging). Slechts in 30% van de gevallen geven jongeren aan dat zelfverwonding een sociale bekrachtingsfunctie heeft (Baetens et al., 2011).

Co-morbiditeit

Uit onderzoek blijkt een duidelijk verschil tussen klinische en niet-klinische populaties op vlak van co-morbiditeit.

Onderzoek bij klinische populaties laat zien dat bijna 90% van de adolescenten (12-17 jaar), die rapporteerden zichzelf opzettelijk verwond te hebben het voorbije jaar, voldoen aan de criteria van minstens één DSM-IV stoornis. Het gaat daarbij om zowel internaliserende als  externaliserende stoornissen en stoornissen in middelengebruik. Meer meisjes voldoen aan de criteria voor een internaliserende stoornis, terwijl meer jongens voldoen aan de criteria van een externaliserende stoornis. Daarnaast rapporteert 70% van deze adolescenten ooit minstens één suïcidepoging te hebben ondernomen (Nock et al., 2006). Tevens wordt een verhoogde comorbiditeit vastgesteld tussen ZVG en eetstoornissen (Claes & Muehlenkamp, 2014).

Onderzoek in niet-klinische populaties toont enige comorbiditeit met onder andere drug- en nicotinegebruik, seksueel risicogedrag, afwijkende eetgewoonten, en negatief zelf- en lichaamsbeeld (Hilt et al., 2008). Daarnaast blijkt ZVG in de niet-klinische populatie ook samen te hangen met depressieve stemming, problemen met affectregulatie, en aandachts- en impulsiviteitsproblemen (Nixon et al., 2008). In niet-klinische populaties voldoet gemiddeld 35% voldoet aan de criteria voor een psychiatrische diagnose (bv: Gollust, Eisenberg, & Golberstein, 2008). Baetens et al. (2012) concluderen dat ZVG in niet-klinische populaties mogelijks eerder een uiting is van algemene psychologische stress, en niet per definitie gepaard hoeft te gaan een psychopathologische stoornis.

Risicofactoren

Internationale literatuur rapporteert verscheidende biologische, omgevings- en individuele risicofactoren (psychische, emotionele, cognitieve), welke de kans op ZVG in de adolescentie doen toenemen.

Op biologisch vlak worden deficits in het lymbische systeem, en het serotenerge systeem gerapporteerd. Verder tonen experimenten een verschil in endogene opiaatsysteem: zo voelen jongeren welke zichzelf verwonden minder pijn dan jongere welke geen zelfverwondend gedrag stellen. Verder vindt men een biologische kwetsbaarheid in het arousal systeem.

Naast biologische factoren spelen omgevingsfactoren een rol bij de ontwikkeling van ZVG in de adolescentie. Een significant aantal jongeren welke zichzelf verwonden rapporteren een levensingrijpende gebeurtenis. Voorbeelden van dergelijke gebeurtenissen zijn verwaarlozing, fysiek en emotioneel misbruik, ernstige ziekte of overlijden binnen familie- of vriendenkring, relatiebreuk. Deze ervaringen brengen gevoelens van angst, woede, machteloosheid en hulpeloosheid met zich mee. Levensingrijpende gebeurtenissen kunnen leiden tot verminderd welbevinden en negatieve zelfbeeld. ZVG is voor sommigen een manier om om te gaan met deze overweldigende gevoelens. Verder worden risicofactoren in het gezin gerapporteerd in internationale literatuur. Een van de risicofactoren binnen een gezinssituatie is de verdrukking van het uiten van emoties (Klonsky & Glenn, 2009a). Doordat emoties niet getoond worden binnen het gezin leert een kind niet op een adaptieve manier omgaan met hevige emoties. Verder is het opgroeien in een gebroken gezin een risicofactor voor ZVG in de adolescentie (Sourander et al., 2006). Het verband tussen echtscheiding en ZVG wordt echter gemedieerd door een toename van psychopathologie bij de gescheiden ouders. Zo ook zijn gezondheidsproblemen van een ouder een risicofactor (Sourander et al., 2006). Een andere risicofactor wordt gevormd door bepaalde relationele kenmerken van de opvoedingssituatie: een opvoedingssituatie waarin er een gebrek is aan ouderlijke warmte en een grote ouderlijke controle een rol spelen in de ontwikkeling van ZVG (Bureau, Martin, Freynet, Poirier, Lafontaine, & Cloutier, 2010; Martin, Bureau, Cloutier, & Lafontaine, 2011). Tot slot, is een onveilige gehechtheid een belangrijke mediërende risicofactor (Ghandi et al., 2016).

Uit verschillende studies blijkt dat temperament een risicofactor is voor ZVG. Claes en Vandereycken (2007b) geven aan dat een impulsief temperament vaak een rol speelt in het ontstaan van ZVG. Personen met een impulsief temperament handelen voordat ze nadenken over de gevolgen van hun gedrag. Klonsky en Muehlenkamp (2007) hebben aangetoond dat mensen die zichzelf verwonden meer en intensere negatieve emoties ervaren dan zij die zichzelf niet verwonden. Wanneer er daarenboven nog problemen zijn met het reguleren van negatieve emoties stijgt het risico op ZVG (Klonsky & Glenn, 2009a).

Ook een negatief zelfbeeld zou bijdragen tot ZVG. Claes, Houben, Vandereycken, Bijttebier en Muehlenkamp (2010) hebben in hun onderzoek een verband aangetoond tussen een negatief zelfbeeld en ZVG. Adolescenten die zichzelf verwonden omschrijven zichzelf vaak als minder intelligent en minder aantrekkelijk dan zij die zichzelf niet verwonden. Een volgende risicofactor die door Klonsky en Muehlenkamp (2007) in verband wordt gebracht met ZVG is zelfkritiek. Personen die zichzelf verwonden zijn vaak erg kritisch ten opzichte van zichzelf. Zij voelen ook vaak een sterke zelfhaat of woede die op zichzelf gericht is.

Tot slot kan depressie eveneens als risicofactor gezien worden. Wanneer personen depressief zijn, voelen zij zich vaak eenzaam, hulpeloos, zwak en hebben ze schrik om verlaten te worden (Luyten, Blatt, & Corveleyn, 2005). Wanneer deze depressie daarenboven gepaard gaat met zelfkritiek voelt de persoon in kwestie zich vooral beschaamd, waardeloos en er steken vaak schuldgevoelens en een chronische angst voor kritiek de kop op. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat er een verband is tussen depressie en ZVG (Glassman, Weierich, Hooley, Deliberto, & Nock, 2007; Haw, Hawton, Houston, & Townsend, 2001; Klonsky, Oltmanns, & Turkheimer, 2003). Vermoedelijk is dit verband een gevolg van een slechte emotiereguleringsstrategie (Hilt, Cha, & Nolen-Hoeksema, 2008). Depressieve personen zouden het moeilijker hebben om hun emoties te reguleren. ZVG wordt dan vermoedelijk gesteld om deze moeilijke emoties te reguleren.

Gevolgen

De gevolgen van ZVG op lange termijn zijn gevoelens van schuld, schaamte, waardeloosheid. Bovendien heeft ZVG een negatieve invloed op de sociale omgeving: ouders, vrienden, leerkrachten kunnen emotioneel reageren (vanuit hun onmacht). Nadien blijven eventuele littekens de jongeren herinneren aan de moeilijke momenten waarop hij/zij zichzelf opzettelijk heeft verwond.
Onderzoek toont aan dat deze negatieve gevolgen de kans op herval, én ook suïcide/suïcidepoging doen verhogen tot 60%.

Het is dan van belang om jongeren de kans te geven om te spreken over ZVG, en te steunen in het zoeken naar gepaste hulp.