Living with ADHD

Inschrijving

Naam Verplicht

Achternaam Verplicht

Geboortedatum Verplicht

Ben je aangesloten bij een mutualiteit? *

Ja

Nee

Emailadres Verplicht

Telefoonnummer Verplicht

Ik kan de training in het Nederlands volgen *

Ja

Nee

Ik heb deze training leren kennen via *

Een hulpverlener van BRUCC

Website BRUCC

Website PsyBru

Facebook BRUCC

Linked-In BRUCC

Doorverwijzing behandelend arts

Anders...

Andere... Verplicht

Ik ga akkoord met de privacy policy Verplicht

Laat dit veld leeg